プロバイダ・ディレクトリ:ゴールデンレコードが大当たりする方法

新しい医療機関を探しに行ったことはありますか? 私はあります。それは私を恐怖でいっぱいにします。まず、それは私と私の健康の世話をしてくれる人との新しい関係を意味します。多くの場合、それは私が信頼していた人が去ることを意味し、私は適切な後継者を見つける必要があります。そして、古い医療提供者と別れるのは難しいのと同様に、新しい医療提供者を見つけるのはさらに難しいことがあります。 私は通常、他の医療専門家のような知人に推薦や紹介を求めることから始めます。 しかし、時には、私のお気に入りの医療システムや私の健康保険プランの「医師を探す」サイト、つまり「プロバイダ・ディレクトリ」を検索することになります。

そこで、私は大きな学術医療センターのサイトに行き、PCP を検索して、たくさんの選択肢を見つけました。しかし、そのサイトでは、私が気に入った医師が新規患者を受け入れているかどうか、あるいは私の保険が使えるかどうかを教えてくれません。私が利用している保険プランのウェブサイトには、素晴らしい検索機能があります。しかし、あまりにも多くの場合、私がヘルスシステムのサイトで見つけた医療提供者は、私の保険のネットワークに入っていることが分かりましたが、新しい患者を受け入れていませんでした。

私は、プロバイダ・ディレクトリの問題を4年近く研究してきました。 驚いたのは、これが全国的に話題になっているにもかかわらず、誰も問題を解決していないことです。全国的なプロバイダ・ディレクトリの話が出ていますが、確かに CMS が管理する NPPES(National Plan and Provider Enumerations System)データベースがあり、プロバイダに関する基本的な情報が載っているはずなのですが、そこのデータはあまり正確ではありません。また、全国のプロバイダ・ディレクトリはあまり実用的ではありません。

問題は2つあると思います。

第一に、プロバイダは地域で仕事をしているので、全国レベルの情報を最新の状態に保つことは、特定の地域の患者のニーズを満たすことにはなりません。それを維持するのは負担が大きい。 さらに、CMS は、プロバイダと地域の医療計画との関係についてのデータを維持することには関心がありません(データも持っていません)。

第二に、さらに重要なことは、プロバイダは常に情報を変更しているということです。 全国では、プロバイダのデータの25%が毎年変更されています。これは、変化に追いつくためには膨大な量になります。

具体的な例を挙げてみましょう。私の医師の一人は、大規模な学術医療センターに併設された外来診療所で診療を行っています。彼は2つの場所で患者を診ており、様々な保険プランに対応しています。しかし、週に一度は、メディケイドを受け入れている連邦認定保健センターで診療しています。これはある時点での情報量の多さであり、私は彼の情報が大きく変わることを知っています。なぜなら、私は彼の長年の患者ですから。

ここで私が言いたいのは、これは簡単に解決できる問題ではないということです。これはまた、保険機関と医療機関が協力して、患者を含むすべての人にとってより簡単になるようにする必要があるケースです。プロバイダ・ディレクトリはローカルで管理されるべきであり、保険機関と医療機関の両方が医師データを管理するための優れたシステムを必要としています。

医療機関や IDN が、統一されたマスタリングされた単一の真実のソースであるゴールデン・レコード(Golden Record)を医療機関の情報として持っている場合、以下のことが可能です。

  • 患者がプロバイダを見つけるのに役立ちます。
  • 患者をネットワーク内のプロバイダに紹介するのに役立ちます。
  • ケアチームが患者に関連する以上ことができます。
  • 保険機関に送るための良質なデータを提供します。

保険機関にとって、プロバイダ・ディレクトリは、以下のことが可能です。

  • 大規模なプロバイダ・ネットワークからのデータを管理することができます。
  • プロバイダの探し方を会員に伝えます。
  • 内部業務を合理化します。
  • 言うまでもなく、保険機関が罰金や罰則を回避するのに役立ちます。

最後に、新しい CMS の相互運用性ルールは、特定の政府出資の保険機関が FHIR API を通じてプロバイダ・ディレクトリのデータを利用できるようにし、メディケアに参加しているプロバイダが NPPES に更新された情報を提供することを要求しています。 今こそ、良質で質の高いプロバイダ・ディレクトリを維持するためのソリューションを見つける時です。それは確かに患者としての私の生活を楽にしてくれるでしょう。

 
リンダ・ロー
インターシステムズ、価値に基づくシステムのシニアアドバイザー。様々な支払いモデル、官公庁、州の医療プログラムなどに、ガイダンスを提供。情報技術、主に医療情報のコンサルティングと運用の分野で、25年以上の経験をもつ。Twitterアカウント@Lynda_Rowe
 

Lynda Rowe

Lynda Rowe is Senior Advisor, Value-Based Systems, for InterSystems. She provides guidance on alternative payment models, public sector, state Medicaid programs, and related areas. She has over 25 years of experience in information technology, mostly in healthcare technology consulting and operations. Follow her on Twitter @Lynda_Rowe.

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