顧客： 190万人の会員を持つニューヨークヘルスプラン
課題： 主にNCQAのHEDISやCMSのMedicare STARSプログラムなど、州や連邦政府のプログラムで要求される指標に基づく品質パフォーマンスを追跡する
成果： InterSystems HealthShare®を基盤にしたプライベートHIEで、医療機関ネットワークからのデータにタイムリーにアクセスしケア調整プロセスを改善
すべてが測定され、整合性がとれていれば、より少ない労力で、より効率的に、物事がうまくいくようになります。 プロセスの改善によって時間とコストが削減され、ケアの質の測定がより良いアウトカムと深く関係することは、特に医療においては、真実です。 ニューヨーク市では、価値に基づく医療の先駆者である地域ヘルスプラン（保険機関）が、品質測定とデータ共有による医療機関との連携・協力の必要性を早くから認識していました。 このヘルスプランは、190万人の会員の保険加入があります。
説明責任と指標への挑戦
ヘルスプランは、主にNCQAのHEDIS（Healthcare Effectiveness Data and Information Set）やCMSのMedicare STARSプログラムなど、州および連邦政府のプログラムによって要求される指標に基づいて品質パフォーマンスを追跡します。 「私たちは15の病院システムを支援しており、彼らとの間で価値に基づく医療の支払い契約を結んで、会員のケアを行っています」と、医療情報交換担当ディレクターは言います。 ヘルスプランの会員は、ヘルスプラン加入の医療機関から医療を受け、彼らは「価値に基づく医療の品質指標に対する説明責任を共有」していると言います。 「つまり、会員のケアを綿密に管理することで、全員が利益を得ることができるのです」
請求データは少なすぎたり、時には遅すぎることがある
このような複雑なケア提供と説明責任のマトリックスを考慮すると、ヘルスプランは、ケアの意思決定を改善し、関連する品質指標を計算するために、会員の健康データを完全かつタイムリーに把握する方法を必要としていました。 例えば、ある指標では、退院後7日以内や30日以内にフォローアップを行わないといけないケースが「クローズ」したとみなされることがあります。このヘルスプランでは、会員のアクティビティを請求データに頼るには、医療のコーディネートをする上では、十分でないことが分かりました。 イベント発生後すぐに臨床システムから通知があれば、ヘルスプランは、ケアのフォローアップが必要であることを医療機関に通知することができれば、診療を進めることができます。
会員データにアクセスし共有するプライベートHIE（医療交換）
2015年、このヘルスプランは、InterSystems HealthShare®を基盤にしたプライベートな医療情報交換（HIE）を開発・導入し、医療機関ネットワークからタイムリーなデータにアクセスしてケアコーディネーション・プロセスを推進しました。 HealthShareのコンポーネントには、会員の健康記録へのアクセス、正規化、閲覧を行うUnified Care RecordとClinical Viewer、情報システム全体で単一の患者IDを提供するPatient Index、分析およびサードパーティ分析システムへのデータフィードを行うHealth Insightがあります。
このヘルスプランのHIEは、病院、地域診療所、検査機関、放射線科、急性期後の施設、在宅医療、連邦政府認定医療機関、地域HIEなど約450施設からデータを入手できます。 これらを接続して、会員データはほぼリアルタイムで更新され、ヘルスプランのHIEは重要な整理統合されたレポートを組織内のさまざまな部署と共有します。 これらの情報は、医療機関間や会員との直接のケアコーディネートに利用されます。
時間的制約のある品質指標を達成するために
また、ヘルスプランは、HEDISの補足的なデータソースとしてHIEを使用し、指標の順守度合いを示し、ケアギャップを解消しています。 HIEのデータは20の優先的な指標に反映され、一貫してヘルスプランの品質指標率に寄与しています。 例えば、「精神疾患の救急外来受診後のフォローアップ」（FUM）や「複数の高リスク慢性疾患を持つ人の救急外来受診後のフォローアップ」（FMC）などです。
精神疾患による救急外来受診後のフォローアップについて
このHEDIS指標は、7日後と30日後のフォローアップ率を指標としています。 このヘルスプランのクリニカル・クオリティ担当アシスタント・バイス・プレジデントは、「7日の指標は明らかに時間的制約があり、医療機関のパフォーマンス・プログラムにおいてインセンティブが与えられています」と述べています。 HIEは救急部から退院メッセージを受け取ると、精神疾患での受診を特定し、その後、7日以内のフォローアップが必要であることを医療機関に警告します。 目標は、これ以上の救急受診や入院を避けるために、7日以内に会員のケアを再開することです。 「また、7日以内のフォローアップが必要であるという警告を救急の医療機関に出し始めたので、全員が会員をフォローアップケアのために再入院させるために努力しています」とバイス・プレジデントは付け加えました。
複数の慢性疾患を持つ人の救急外来受診後のフォローアップについて
この指標では、ヘルスプランは7日のフォローアップウィンドウを追跡し、報告します。 「これは、HIEチームにとってより厄介な要求だった」とバイス・プレジデントは指摘します。 会員は、2つ以上の慢性疾患を持ち、救急科を受診することで基準に着地します。 「そこで、HIEチームには、基本的にこの指標の基準を作り直し、あらかじめこれらの慢性疾患を持つ会員を特定し、それにより救急科の受診を引き上げるよう依頼していたのです。 当社のエンタープライズ・アナリティクス・チームは、慢性疾患を持つ会員を特定し、この指標に該当する会員の医療機関への警告を出して支援しました」
その他の指標、さらなる成功のために
同様のプロセスは、薬物使用のための救急外来受診後のフォローアップ（FUA）と退院後の薬物調整（MRP）指標でも実施されています。 2021年の指標で、プライマリケア医療機関へのシンプルでタイムリーな電子メールによるリマインダーを送ることで、MRPでは5%、FUAでは9%のコンプライアンス向上が見られました。
「これらの指標は、ヘルスプランにとっての医療情報交換の価値を如実に示しています」と、医療情報交換担当ディレクターは述べています。 「私たちが持つ臨床データのリアルタイム性は、会員の一刻を争うニーズに対応するための鍵です 」と、彼らは続けました。 「請求データだけでは、プライマリケアや救急医に働きかけて、会員に必要なフォローアップケアを促す機会を逸してしまう可能性があります」
会員が最も必要とする時に支援する
ヘルスプランのHIEを流れるデータは、事象を認識し、ケアの提供やフォローアップを調整する機能を提供し、ヘルスプランの会員に最高の結果を提供します。 また、ヘルスプランがケアにおけるパートナーとして、その地域の他の保険機関と差別化することもできます。 「このデータは、品質対策に取り組むためだけのものではありません」と、医療情報交換担当ディレクターは述べています。 「HIEから得られるリアルタイムのデータにより、救急や入院中、ケアの移行時など、最も重要な時に会員と連絡をとることができます。 他ではできないような、とてもパーソナルな交流ができるのです。 私たちと会員の間に、より強い絆が生まれるのは確かです」
