顧客： Healthfirst
課題： 主に、NCQAのHEDISやCMSのMedicare STARSプログラムなど、州および連邦政府のプログラムによって要求される指標に基づき、質のパフォーマンスを追跡する
結果：医療機関ネットワークのデータにタイムリーにアクセスし、ケアコーディネーションプロセスを推進
非営利で病院をスポンサーとするヘルス・プラン（保険機関）であり、価値に基づく医療のパイオニアであるHealthfirst （ヘルスファースト）は、ニューヨーク市の広域エリアにおいて、質の向上と会員のアウトカムの改善には、医療機関との共同データ交換が必要だと認識していました。
会員データにアクセスし共有するプライベートHIE（医療交換組織）
スポンサーとの関係を活用し、Helthfirst は2015年に民間の医療情報交換（HIE）を構築し、医療機関ネットワークからタイムリーにデータにアクセスし、ケアコーディネーションプロセスを推進しました。 HIEは、InterSystems HealthShare® Unified Care Recordを使用して構築され、会員の医療記録へのアクセス、正規化、表示を行います。InterSystems HealthShare Patient Indexは、情報システム全体で単一の患者IDを使用し、InterSystems HealthShare Health Insightは、分析とサードパーティの分析システムへのデータフィードを行います。
現在、Healthfirst HIEは、病院、地域の診療所、急性期以降の施設、連邦政府認定医療センター、公衆衛生局、公的HIEなど、およそ700の施設からデータにアクセスしています。 会員データは、これらの接続を通じてほぼリアルタイムで更新され、社内のケアマネジャー、医療機関、および会員と共有され、ケアの調整や施策の改善に役立てられます。
Healthfirst HIEはまた、医療機関のネットワークと接続して、請求書を共有し、ケアのギャップを特定します。 このような双方向のやり取りにより、ヘルスプランと医療機関は、会員にどのようなサービスが提供され、どのようなサービスがまだ必要であるかについて理解を共有します。
説明責任と指標への挑戦
Healthfirst は、主にNCQAのHEDIS（Healthcare Effectiveness Data and Information Set）やCMSのMedicare STARSプログラムなど、州や連邦政府のプログラムで義務付けられている指標で、ヘルスプランの質のパフォーマンスを追跡しています。 「Healthfirst は15の病院システムとスポンサー契約を結んでおり、価値に基づくの支払いの契約を結んで会員を医療を提供しています」と、Healthfirstの医療情報交換担当AVPであるケイト・ベックは言います。 ベック氏によると、Healthfirt の会員はヘルスプラン指定の医療機関から医療を受け、その医療機関は「価値に基づく品質指標に対する説明責任を共有する」ということです。 「つまり、会員のケアを綿密に管理することで、全員が利益を得ることができるのです」
補足的データソースとしてのHIE
数年前、Healthfirst はHEDISの補足データソースとしてHIEを認定し、遵守度の測定とケアギャップの解消を示すデータの提供を開始しました。 現在、HIEのデータは20の優先指標に反映され、Healthfirst の品質指標の遵守率に常に貢献しています。 高血圧のコントロール（CBP）、糖尿病患者のヘモグロビンA1cコントロール（HBD）、がん検診などが含まれます。
Healthfirst 医療情報交換担当AVP
請求データは少なすぎたり、時には遅すぎることがある
Healthfirst は、HIEのデータが、対象となる事象が発生してから7日以内または30日以内にフォローアップを行わなければ、服薬しているとみなされないような、時間的制約のある指標に影響を与えると考えました。 従来の30日以上のタイムラグがある請求データは、効果的にケアを調整するのに十分なタイムリーさではありませんでしたが、HIEデータのリアルタイムの性質により、ヘルスファーストは、メンバーが指標の分母に追加される可能性が高い活動を特定し、タイムリーで実用的なデータを医療機関と共有し、これらのケアギャップの解消を支援することができました。
トランジションズ・オブ・ケア（TRC）退院後の服薬調整 サブメジャー
TRC投薬照合は、Healthfirst が積極的な医療機関への通知で取り組んだ最初の施策でした。 入院患者の退院後、プライマリケア医師にシンプルでタイムリーな電子メールによるリマインダーを出したところ、Healthfirst では、電子メールを出したイベントは、そうでないイベントに比べ、コンプライアンス全体が5％増加しました。
精神疾患の救急外来受診後のフォローアップ（FUM）
TRCの成功を受けて、Healthfirst はサービスを拡大し、7日後と30日後のフォローアップ率を目標とするFUM指標を追加しました。 「臨床品質担当副社長のオータム・カー氏は、「7日間の測定は、明らかに時間的制約があり、医療提供者の業績プログラムにおいてインセンティブが与えられています。 HIEが救急部門からの退院メッセージを受信すると、精神疾患の受診を特定し、会員のプライマリケア医師、救急部門の医療機関、および内部のケアマネジャーに7日間のフォローアップが必要であることを通知します。 目標は、これ以上の救急受診や入院を避けるために、7日以内に会員のケアを再開することです。 「このようなタイムリーな方法で会員のケア・チームに警告を発することで、私たちは会員と関わり、フォローアップ・ケアのために再来院してもらえる可能性を高めることができるのです」とカー氏は付け加えました。 予備的な結果では、Eメールを送信したイベントは、そうでないイベントに比べ、コンプライアンスが全体で6％増加しました。
Healthfirst 医療情報交換担当AVP
その他の指標、さらなる成功のために
同様のプロセスは、薬物使用のための緊急外来受診後のフォローアップ（FUA）、高リスクの複数の慢性疾患を持つ人のための緊急外来受診後のフォローアップ（FMC）、アルコールおよびその他の薬物乱用または依存の治療の開始と関与（IET）対策についても実施されています。
データを的を絞ってタイムリーに共有することで、医療機関ネットワークとのこのような連携が、会員のアウトカムと品質率に大きな影響を与えることが実証されています。 初期の成功に基づき、Healthfirst はこのプログラムを反復、改善、拡大する計画を持っており、具体的な指標の特定、通知配信の改善、時間的制約のある指標の追加などが含まれます。
「これらの指標は、ヘルスプランにとっての医療情報交換の価値を如実に浮き彫りにしています」とベック氏は述べています。 「私たちが持っている臨床データのリアルタイム性は、会員の一刻を争うニーズに対応するための鍵です」とベックは続けます。 「請求データだけに頼っていては、プライマリ・ケアや救急医に働きかけて、会員に必要なフォローアップ・ケアを促す機会を逃してしまうでしょう。
会員が最も必要とする時に支援する
Healthfirst HIEに流れるデータは、イベントを認識し、ケアの提供とフォローアップを調整する能力を提供し、Healthfirst会員に最良の結果をもたらします。 また、Healthfirst がケアにおける協力的なパートナーとして、地域の他の支払者と差別化するのにも役立ちます。 「このデータは、品質対策に取り組むためだけのものではありません」とベックは言います。 「HIEから得られるリアルタイムのデータにより、救急や入院中、ケアの移行時など、最も重要な時に会員と連絡をとることができます。 他ではできないような、とてもパーソナルな交流ができるのです。 私たちと会員の間に、より強い絆が生まれるのは確かです」
