実用的なメンバー360度の情報をエンタープライズデータ管理戦略の中心に据える
メンバーの関与、アウトカムの改善、ケアの変革
会員の臨床データ、請求データ、社会的決定要因、その他のデータをまとめることで、会員の健康を維持しつつ、ビジネスプロセスを改善することができます。 保険者が以下のことを可能にするエンタープライズデータ戦略には不可欠です。
- CMS 9115-Fなどの規制要件に対応
- 組織や環境を超えたケアコーディネーションとマネジメントの向上
- 品質向上と測定の効率化
- 医療機関ネットワークの活用と最適化
- 運用効率の向上
インターシステムズは、米国の規制要件を満たす保険機関の顧客を支援しています。
CMS 9115-F 相互運用性ルール
InterSystems HealthShare® CMS Solution Pack™は、最終規則9115-Fの要件を満たすための簡素化された方法を提供するターンキー製品で、2021年と2022年の規則のユースケースをサポートしています。
- 患者アクセスAPI - 患者が自身の請求、臨床、および薬局の医療費補填情報にアクセスできるようにする（2021年）
- Provider Directory API - オンラインの医療機関および薬局ディレクトリへのアクセス (2021)
- 保険機関 間のデータ交換（2022年）
Solution Packは、最終規則で参照されているすべての実装ガイドに基づいており、 FHIR4.0.1.ゲートウェイ、USCDI 臨床データセットの完全なサポート、および必要なプライバシーとセキュリティの基準が含まれています。
競合するソリューションとは異なり、ソリューションパックには、InterSystems HealthShare 製品スイートをフル活用して、より広範なユースケースに対応するためのパスが含まれています。 HealthShare社は、例えば、HEDISレポートやリスク調整のためのデータや分析を提供することができます。
No Surprises Act
来る2022年1月に施行されるNo Surprises Actにより、保険者は、良質でクリーン、かつ正確な医療機関データを確保する必要があります。 HealthShare Provider Directoryは、保険機関が医療機関のデータを取り込み、管理し、ルールとロジックを使って、最新かつ正確な情報をもとに最適な判断を下すことを可能にします。
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価値ある医療を実現するためには、保険機関と医療機関の協力が必要
細分化されたケアを受けた慢性疾患患者は、ケアがうまく調整されていた患者の約2倍の費用がかかり、予防可能な入院をする可能性が高くなりました。 価値に基づくケアの下では、ケアの連携は、医療機関、保険機関、会員を含むチームスポーツです。 すべての保険機関は、データを共有する必要があります。
リアルタイムなアラートによる、より良いケアとコーディネーション
HealthShareの統一されたケアレコードは、リアルタイムの臨床情報を受信し、入院や救急部への入室に関するアラートをプライマリ・ケア医療機関や支払者に送信することができます。 このアラートにより、患者のケアコーディネーションが改善され、HealthShareを通じてケアマネジメントプログラムへの自動登録が可能になります。 また、臨床データはケアマネジメント/使用管理システムにも反映され、最新かつ正確な情報を得ることができます。
HL7 Da Vinci プロジェクトへの支援
FHIRを使って、保険機関と医療機関の間で事前承認などの優先的な価値に基づくケアのユースケースを合理化することは、HL7 Da Vinci プロジェクトの中核をなすものです。 インターシステムズは、お客様とそのパートナーがこれらのユースケースの実装に成功できるようにサポートします。
HL7 FHIRを活用して計測を効率化し、品質を高める
改善は90日前ではなく、継続的に行われます。 最新の臨床データは、軌道修正に必要な情報と視点を与えてくれます。 このことを認識し、NCQA™はHEDISの基準をサポートするために臨床データを利用する方法を拡大し続けています。
- HealthShareからのリアルタイムの臨床データは、HEDISやSTARSの品質基準に反映され、継続的なモニタリングと改善を可能にします。
- HealthShareを通じて提供されるデータは、NCQA™の監査要件を満たしています。
- インターシステムズの顧客は、Data Aggregator Validationプログラムの参加者として、NCQA Validation ステータスを獲得しました。
- HL7 Da Vinci プロジェクトの参加者として、インターシステムズは HL7 FHIR を使用して品質測定のためのデータ交換のユースケースを実装しました。
オペレーションの効率化
自動化を必要としている医療機関・保険機関のマニュアルプロセスは？ 事前承認と言ったのはあなただけではありません。 Health Affairs誌に掲載された研究によると、米国では事前承認プロセスに年間230億ドルから310億ドルのコストがかかっています。 2017年のChilmark Research社のレポートによると、手動による事前承認1件あたりの保険機関のコストは3.68ドルであるのに対し、電子的な事前承認1件あたりは0.04ドルとなっています。
医療従事者の摩耗を減らし、患者のケアを向上させる
困るのは銀行口座だけではありません。 プロセスの遅れは、医療従事者のモラルや患者のケアに影響を与えます。 また、医師と看護師が事前承認のために費やす時間は、それぞれ週に3時間と13時間であり、患者さんのために費やす時間の方が長いと言われています。
臨床データへのアクセスは、効率化などの鍵となる
このようなプロセスを再構築して効率化を図るには、InterSystems HealthShareで提供される臨床データへのアクセスが必要です。 例えば、事前承認や利用管理に加えて、リードスクリーニングなどの州や連邦政府のプログラムへの対応や、HEDISチャートチェイスの廃止などが挙げられます。
エンゲージメントとネットワークパフォーマンスの最適化
保険者の最大の資産は、医療機関ネットワークです。 メンバーに費用対効果の高い質の高いケアを提供すればするほど、全ての人のためになるのです。 重要なのは、データ共有の透明性：医療機関が価値に基づくケア契約に対してどのような運用と実績かを確認できるようにし、ケア記録の縦断的な視点を理解してもらい、成功につなげることができます。