パート2: 支払者にとって潮目の変化
この３回シリーズのパート１では、ONC（Office of the National Coordinator for Health IT）と CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services）が提案した法律の背景について述べました。これらを批准すべきでしょうか。この法律では患者がデータへのアクセスできる拡張を含む患者のための相互運用性を必須要件としています。
今回は、支払者（保険会社など）にとっての CMS および ONC が提案した相互運用性の法律の影響について述べたいと思います。提案された法律は、病院、開業医、その他の医療機関に広く影響をもたらしますが、支払者にとって非常に言及すべき点が多くあります。
この法律の中身に最初に踏み込んだ時、特に CMS が提案したものは、この法律でカバーされているヘルスプランは支援が必要だと気づきました。歴史的に CMS からの支払者に向けた規制の多くは、支払と品質プログラムに焦点を当てたものです。これは、CMS が支払者が医療 IT そのものをどう導入すべきかに焦点をあてた初めてのものになります。相対する医療機関の世界と違い、これまでは、HL7® FHIR® などの標準、APIを通してデータを利用可能にする方法を配慮することは求められてきませんでした。会員にデータを開示することは、その組織に影響を及ぼします。多くの支払者は、要求された事を実現するインフラをもっていません。このことは、私に 昔の Meaningful Use ステージ１の時代を想起させます。しかし、今回は支払者に向けたものです。
この法律は、該当するヘルスプランが、オープンなAPIを通して患者に自身のデータへのアクセスを提供すること要求します。これによりHIPAA (相互運用性と説明責任に関する法律)違反の API やデータ共有ではなく、患者は第三者のアプリケーションを利用してデータにアクセスします。
この法律が提案通りに最終となれば、支払者は以下のものを共有する必要があります。
- 医師の全名簿
- 裁定済みの請求情報、給付金支払明細書と同様のもので、支払者が既に発行しているもの
- 薬剤給付金データ、薬局の所在地と処方書または希望薬剤リストデータを含む
- メディケアパート D のための薬局名簿
さらに、すべての API は ONC 提案法律と共に公開されている FHIR を使った ONC API 標準に準拠することが求められます。
最後に、この法律はまた支払者が会員自身のケアの連携をサポートすることを要求しています―本質的には支払者対支払者のよりよい連携を促進する―そして、信頼できる交換ネットワークで共有する。
支払者には、各フェーズでこうした新しい法律に対応し、基盤となる技術プラットフォームの利用を始めることを、アドバイスします。
フェーズ１： 支払者は、請求データを収集する会員を中心としたデータ戦略および長期の視点に立った管理および臨床データが必要です。殆どというのが当てはまらなければ、多くの支払者は、電子医療記録（EHR）、地域の医療情報ネットワーク、検査データ、登録システム、その他の情報などの臨床データへのアクセスは制限されています。しかし、第3者のアプリケーションを通した API によるデータの取得、正規化、複製、露出をする正しいインフラを有していません。地域医療ネットワーク、多くの医療機関、いくつかの革新的な支払者は、統合ケア記録（本質的には会員と患者の包括的な長期ビュー）によって、このことを達成します。
フェーズ2：FHIR 標準に基づく API を通したデータ露出を可能にする FHIR ゲートウェイの導入。FHIR は、元々、医師のニーズを満たすために導入されました、つまり、臨床データの利用を支援するため多くのリソースとプロファイルが開発されてきました。HL7を使って開発されてきたリソースが、どんどん、今、請求や管理データを支援しています。さらに、多くの関係者による FHIR 使用の取り組みである DaVinci プロジェクト（http://www.hl7.org/about/davinci/）が、価値に基づくケアを支援するユースケースとして展開され、支払者が、FHIR 導入と診療と請求データを加盟医療機関と共有するというテーブルにつかせます。
フェーズ3:ONC が提案した USCDI (US Core Data for Interoperability)フレームワークを使った医療者間、支払者から医療者、支払者から医療情報ネットワークへのデータ共有には、支払者は統合ケア記録に集約された臨床データを利用することが可能です。
提案された法律の中には、まだ曖昧な部分が多く残っています。HIPAAでない部分で、これまで患者が第三者と医療データを共有してこなかったことを考えると、特に、プライバシーとセキュリティデータがどのように取り扱われるのかが懸念されます。また、この法律では CMS に支援されていないコマーシャルヘルスプランは適用されないことも、もう一つの懸念事項と考えます。
概して、この提案された法律はよいと思います。情報共有、支払者同士や医療機関との協力、そして患者自身にとってはよいと思います。IT（および正しいテクノロジベンダー）への強いコミットメントで、私は、ヘルスプランが CMS の要求に上手く答えることができると思います。
3回連載の次号では、医療機関にとってこの提案された法律が何を意味するのかを述べたいと思います。
パート１はこちら→
パート３はこちら→
リンダ・ロー
インターシステムズ、価値に基づくシステムのシニアアドバイザー。様々な支払いモデル、官公庁、州の医療プログラムなどに、ガイダンスを提供。情報技術、主に医療情報のコンサルティングと運用の分野で、25年以上の経験をもつ。Twitterアカウント @Lynda_Rowe
