かつての医療情報は全て紙媒体でした。
電子カルテが登場し医療機関の運営は効率化されましたが、様々な医療機器から出されるデータや、それまで紙の間に挟んでいたような細かなデータを並列的に活用できるデータ連携基盤に必要性が課題として挙がるようになりました。FHIRはこうした背景を受けて誕生したのです。
今回は電子カルテ登場以降、FHIRが必要とされるに至った背景を解説します。
大阪大学大学院医学系研究科
医療情報学 教授 松村泰志
病院のシステム導入に長らく関わってきた立場から、今の電子カルテに至った経緯を振り返り、将来に向けて解決すべき課題を整理し、その中で FHIR に対する期待について述べさせて頂きます。
電子カルテ登場の経緯
私が阪大病院のシステムに関わり始めたのは、1993年の阪大病院の移転の前の年からでした。
当時は、カルテはもちろんのこと、処方箋、検査依頼用紙等の伝票類も含め、全てが紙による情報伝達・記録管理であり、フィルムに画像を記録していた時代でした。病院内にオーダエントリシステムを導入し、検査部、薬剤部等の各中央サービス部門にシステムを導入し、病棟・外来とこれらを結んで、情報伝達および各部門の業務を効率化し、医事請求の取り漏れを無くしました。その後、フィルムを廃して医用画像を PACS で管理し、電子カルテを導入して診療記録を全てデジタル管理に替え、紙のカルテの管理・搬送を無くすに至りました。
こうした経緯は、日本の電子カルテの特質として表れています。
日本の電子カルテの基軸には医事請求の効率化があります。日本の医事請求ルールは極めて複雑ですので、急性期病院では、オーダエントリシステムと医事連携の機能は必須となります。この部分が難しいので、大規模病院に対してシステム導入ができるベンダーが限られることとなっています。
この流れの中で電子カルテシステムが開発されました。その目標は、紙のカルテを無くすことでした。紙のカルテに記録されていた初療記録、経過記録、熱型表（温度版）、退院時サマリ、検査レポート、各種文書が入力でき、記録を管理できる機能、紙の記録をスキャンして電子カルテから閲覧できる機能が追加されました。紙カルテが無くて済む体制により、病院の効率化は更に進みました。紙のカルテは1つしかありませんから、誰かが取り込むと、他の人は見ることができません。多職種が患者に関わる今の医療体制では非効率の原因となっていました。電子カルテの導入により、端末があるところでは、どこからでも患者データにアクセスできるようになりました。また、外来では、紙カルテの搬送に多くの人手がかかっていましたが、電子カルテになりますと、当然ですが、こうした搬送が不要になりました。
電子カルテシステムの新たな課題と FHIR による解決
このように、病院情報システムは、当初の目標であった、紙を媒体として伝達・管理していた情報をデジタル化することで病院運営を効率化させました。
では、ペーパレス化を達成したことで、電子カルテの開発は基本的には完了したのでしょうか。実は、まったくそうではありません。阪大病院では2010年に電子カルテを診療記録の原本とすることを宣言し、それから10年が経過しました。紙カルテを廃する計画を打ち立てた時には、病院職員からは心配の声が上がりました。ですので、実際に電子カルテを稼働させた際には、病院職員の仕事を阻害することが無ければ合格とされました。ところが、その後、紙カルテを知らない医療職が医療現場を担うようになると、電子カルテとしての機能に視点が向けられるようになりました。
そもそもコンピュータを普段の生活、仕事で使っていますので、電子カルテに対して期待するイメージがあり、それとのギャップに不満を持たれるようになりました。車が発明された当初は、馬を必要としない乗り物として重宝されたでしょうが、その後は車としての開発競争の時代に突入していきました。おそらく電子カルテも同様のプロセスを通ることになると思います。
では、電子カルテに何が求められるようになったのでしょうか。
診療には流れがあります。医師は、患者さんから自覚症状等の情報を得て、必要な検査をオーダし、検査結果を見て診断をして治療を選択し、その治療の反応性を評価します。現実の患者さんには、様々な併発症があり、また、治療により新たな合併症が発症することもあり、これらをキャッチするための検査をし、多視点でモニターしながら制御していきます。看護師も、看護の観点で患者さんから情報を収集して評価し、ケア目標に向けて看護計画を立案して実施し、患者の状態を観察していきます。こうした各職種の平行した活動の中、他方の情報を取り入れ、他方に重要な情報を伝えます。これが、他の職種との間にもあります。同じ患者に関わる医療職間で必要な情報を迅速に交換でき体制があることが、良い医療を提供する上での必要条件になります。
このことをシステムの視点で見るとどうなるのでしょうか。電子カルテ上には、それぞれの職種毎のアプリケーションが提供されています。例えば看護については、看護システムがあり、看護師にとって使いやすい特別なアプリケーションシステムが開発されています。ところが、医師用のアプリ、看護師用のアプリ、病棟薬剤師用のアプリ、更には褥瘡対策チーム用のアプリといったように、職種毎のアプリケーションソフトが、それぞれに独立して開発されますと、他の職種が閲覧する視点が欠落してしまいます。しかし、現場の医療では、担当する患者さんについて、他の医療職が何を観察し、何を実施したのかを把握する必要があります。また、多職種間で様々な交叉するポイントがあります。医師の指示を看護システムが取り込む必要がありますし、看護師が観察した事項で治療に関わる内容を医師記録に取り込むニーズがあったりします。職種毎の支援システムが独立して林立する体制では、こうしたことができません。
では何が必要になるでしょうか。まず、アプリケーション間でのデータ交換ができる仕組みが必要です。更に、患者の情報について鳥瞰するためのプラットフォームを作成し、これと各アプリケーションがデータ連携できる必要があります。
前置きが長くなりましたが、ここに FHIR への期待があります。FHIR は患者の情報をカテゴリに分け、それぞれをリソースと呼んで細かく定義してくれています。また、Web API を提供することが基本となり、他のアプリケーションから、データ取得を可能にしてくれます。
電子カルテシステムが、各アプリケーションが林立し、互いのデータを交換できない状態を見て、一から作り直すべきだと言う人がいます。しかし、私はそうは思いません。粛々と動いているシステムは、その存在が忘れられがちとなりますが、現実には、極めて複雑なシステムを、調整を繰り返して現在に至っています。「レガシーシステム」と切り捨ててしまえるようなものではありません。
私は、各アプリケーションが、レガシーシステムのデータベースに対して、API を開発して提供するだけで状況が大きく変わると考えています。これまでのアプリケーションは、人が入力し、人が照会することを基本に作られてきましたが、API で他のアプリケーションからデータを取得し、他のアプリケーションに対してデータを渡すことを可能とする機能を追加するのです。例えば、看護指示システムの API を使って、医師の記録から看護システムに指示を出すことができ、また、看護システムで記録した患者データを、API を使って医師記録に取り込むことができることを期待します。
電子カルテシステム内には、多くのアプリケーションが動いています。一度、これらのそれぞれ役割を明確にし、アプリケーション間のコミュニケーションの観点で整理してみる必要性を感じます。その上で、他から要求されるリソースを保持するアプリケーションが、他のアプリケーションに対して API を公開することで、これを実現させれば良いのではないかと考えています。
