Member-360は、事前承認の義務化実施アーキテクチャの中核となる

米国メディケア＆メディケイド・サービスセンター（CMS）は最近、電子的な情報交換を迅速化し、事前承認に関連するプロセスを合理化し、患者ケアを改善することを目的とした規則案を最終決定しました。

米保健社会福祉省（HHS）が2024年1月にCMS-0057-Fを発表したことは、医療費を負担する保険者が単に新規則に従うか、それともこの義務化を取引や保険機関／医療機関の受け渡しプロセスのインフラを近代化する機会として捉えるかを決定しなければならないことを意味します。

事前承認（Prior Authorization：PA）とは、個々の開業医、急性期病院、外来手術センター、診療所などの医療機関が、患者にケアを提供する前に保険機関から承認を得るプロセスを指します。 保険者は、項目やサービスが提供される前に、その項目やサービスが医療上必要であること、適用基準を満たしていること、保健者によっては医療水準に合致していることを確認することで、コストを抑制し、医療費支払の正確性を確保するためのPA要件を設けています。 PAの標準的なモデルは、複数のシステム、医療機関、内部支払い、ファックスを含む、複雑で相互にやり取りのある多段階プロセスです。

PAは医療システムにおいて重要な位置を占めていますが、その取得プロセスは患者、医療機関、保険者にとって困難なものです。 異なる保険機関のポリシー、ばらばらな電子標準の使用、その他の技術的な障壁が、医療提供者のワークフロー上の課題と、PAプロセスが医療機関と保険機関にとって負担となる環境を生み出し、プロセスの非効率性が医療上必要なケアの遅延を引き起すこともあり、患者に潜在的な健康リスクをもたらしています。

保険機関はPAに賛成しています。 彼らは負担を認識しながらも、エビデンスに基づくガイドラインによる医療必要性の証明、重複や無駄の削減、圧迫される医療費環境におけるコストの最適化、過剰請求の特定、ケースマネジメントの候補者の特定などの必要性を挙げています。 事前承認の目的のひとつは、患者が適切な治療を受けられるようにすることです。 医療システムと各患者の医療費請求履歴を包括的に把握することで、医療保険制度は全体的な視野を持ち、治療が安全かつ適切であることを保証することができます。 財政が逼迫している時、支払側の最高財務責任者（CFO）は、より厳格な臨床承認ガイドラインを実施することによって医療サービスの利用を減らすよう最高医療責任者に要請しています。 短期的な論理では、より多くの医療機関の医療サービス実施要請を拒否することで、請求コストが下げようというものでした。

CMSは会員の消費者主義の声を反映し、この慣行に対して行動を起こし、最近そのルールを明確にしました。