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Il est temps d’automatiser les autorisations préalables. Mais comment ?

L’autorisation préalable, le processus selon lequel les assureurs de santé déterminent s’ils couvrent ou non certaines prestations médicales avant leur dispensation, a longtemps été une contrainte pour les patients comme pour les prestataires de soins et les organismes de remboursement.

La technologie pourrait-elle aider à la transformation de l’autorisation préalable ? Selon trois experts du secteur, la réponse est clairement, oui. Ci-dessous, cinq points à retenir de leur conversation lors du Virtual Summit 2021 organisé par InterSystems :

1. L’autorisation préalable manuelle cause des dommages considérables

Les opérations manuelles et les redondances coûtent des milliards de dollars souligne Lynda Rowe, Senior Advisor, Value-based Markets pour InterSystems.

En fait, 34% des organismes de prestation de soins ont alloué une partie de leur personnel uniquement aux autorisations préalables. Les prestataires de soins reçoivent des requêtes pour environ 14 prescriptions et 15 soins médicaux chaque semaine, dont le traitement monopolise deux journées de travail.

Les autorisations préalables manuelles contribuent au retard des soins, dont 92% résultent de dysfonctionnements et de problèmes administratifs.

2. Automatiser les autorisations préalables résout de nombreux problèmes

80% des autorisations préalables nécessitant une vérification clinique et administrative peuvent être automatisés. C’est une victoire pour les patients, qui bénéficient de soins en temps opportun et pour les organismes de financement et les prestataires de soins, pour qui les coûts sont réduits.

En moyenne, chaque autorisation préalable manuelle coûte 3,68 $. L’autorisation préalable automatisée ne coûte que 0,04 $.

3. HL7 Da Vinci permet aux organismes de financement et aux prestataires de soins de simplifier l’autorisation préalable

Le projet Da Vinci de HL7, qui fournit des normes et des directives d’application pour mieux connecter les organismes de financement et les prestataires de soins, s’attaque au problème de l’autorisation préalable.

Le système de santé UC Davis Health de 646 lits, l’entreprise américaine d'assurance santé Centene aux 25,4 millions de membres et InterSystems se sont associés pour mettre en place une infrastructure conforme aux guides de mise en œuvre du Projet Da Vinci de HL7 permettant de rationaliser les flux d’autorisation préalable. Les organisations ont pour objectif d’éliminer les problèmes de latence et permettre le partage de données en temps réel.

« Nous souhaitons faire passer l’interopérabilité au niveau supérieur afin de pouvoir proposer une expérience plus fluide », déclare Michael Marchant, directeur de l’échange de l’information de santé et des systèmes d’intégration pour UC Davis Health.

4. L’interopérabilité des données cliniques compte

Le projet repose sur la connexion du DPI de UC Davis Health au système de paiement de Centene. InterSystems HealthShare sert d’intermédiaire et s’appuie sur CDS Hooks pour les échanges de données en temps réel.

La technologie permet d’effectuer les transactions en appliquant les règles et en s’assurant que la bonne information arrive à la bonne personne au bon moment. Lorsqu’il reçoit une demande d’autorisation préalable, le système de Centene peut interroger le DPI de UC Davis Health pour rechercher des données cliniques confirmant la nécessité d’un service, d’une procédure ou d’un produit spécifique.

« Historiquement, nous avons tenté de résoudre le problème avec des demandes de remboursement et des pièces jointes » explique Rowe « lorsque nous avons réellement besoin de données cliniques et de réglementations. »

5. Automatiser l’autorisation préalable maintenant

L’automatisation des autorisations préalables est encore une technologie de pointe, mais ceci est sur le point de changer. CMS a annoncé que les organismes de financement devront bientôt simplifier le processus. S’il y a un moment où il faut prendre de l’avance sur les réglementations et réaliser de véritables progrès pour les membres et les professionnels du secteur, c’est maintenant.

Découvrez comment vous pouvez améliorer la façon dont votre organisation gère l’autorisation préalable : visionnez la session d’InterSystems Virtual Summit 2021 ici.


Cet article a été publié dans la newsletter de 28 juin 2022 :
HealthShare Connexions Flash Info n° 8

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