Ayudando a los pagadores públicos y privados para que tengan éxito

Convierta toda la información procesable de los miembros en el centro de su estrategia de gestión de datos comerciales

Involucrar a los afiliados, mejorar los resultados y transformar la atención

Agrupando los antecedentes clínicos, las reclamaciones, los determinantes sociales y otros datos de los afiliados, se puede mantener la salud de los mismos y mejorar los procesos de negocios. Los datos de los afiliados son esenciales para una estrategia de datos del negocio que permita a los pagadores:

Cumplir con los requisitos legales, como el CMS 9115-F
Mejorar la coordinación y la gestión de la atención en todas las organizaciones y entornos
Mejorar la calidad y agilizar la medición
Contratar y optimizar una red de prestadores
Mejorar la eficiencia operativa

"Ya no pueden quedar aislados los silos de datos clínicos, administrativos, de los pagadores, de las farmacias, de los prestadores, de los pacientes hospitalizados, ambulatorios, físicos, mentales y de abusos de sustancias". Los reglamentos ya existen, y el aumento de las plataformas de datos, la aceptación de la nube y la infraestructura de comunicaciones necesaria para transferir los datos de salud legales entre las organizaciones para que se encuentren en esas plataformas están madurando simultáneamente a un ritmo rápido."

Jeff Rivkin, Director de Investigación de Estrategias de TI para Pagadores, IDC Health Insights, Eight Drivers for Payer Interoperability Implementation, Now!

InterSystems ayuda a sus clientes de pago a cumplir los requisitos reglamentarios de los Estados Unidos

Reglas de interoperabilidad del CMS 9115-F

InterSystems HealthShare® CMS Solution Pack™ es un producto integral que facilita una forma simplificada de cumplir con los requisitos de la norma final 9115-F, apoyando los casos de uso de la norma para 2021 y 2022:

API de acceso a los pacientes - Dar a los pacientes acceso a sus propias reclamaciones, información clínica y de beneficios de farmacia (2021)
API del directorio de prestadores - Acceso al directorio de proveedores y farmacias en línea (2021)
Intercambio de datos entre pagadores (2022)

El paquete de soluciones se basa en todas las guías de implementación a las que se hace referencia en las normativas vigentes e incluye un gateway FHIR 4.0.1 , soporte completo para el conjunto de datos clínicos USCDI y los estándares de privacidad y seguridad requeridos.

A diferencia de las soluciones de la competencia, el paquete de soluciones incluye una ruta para abordar casos de uso más amplios utilizando nuestra suite completa de productos InterSystems HealthShare. HealthShare puede, por ejemplo, proporcionar datos y análisis para los informes HEDIS y el ajuste de riesgos.

Ley de No Sorpresas

Con la próxima entrada en vigor de la Ley de No Sorpresas en enero de 2022, los pagadores deben asegurarse de contar con datos de prestadores correctos, limpios y precisos. HealthShare Provider Directory permite a los pagadores ingerir, curar y gestionar los datos de sus prestadores, utilizando reglas y lógica para tomar las mejores decisiones sobre la información más actualizada y precisa.

Más información sobre HealthShare Provider Directory

Más información sobre el paquete de soluciones CMS de InterSystems

La atención basada en el valor requiere la colaboración de pagadores y prestadores

Los pacientes con enfermedades crónicas cuya atención está muy fragmentada cuestan casi el doble que los miembros cuya atención está bien coordinada, y tienen más probabilidades de sufrir hospitalizaciones que podrían evitarse. En los acuerdos de atención basados en el valor, la coordinación de la atención es un trabajo de equipo en el que participan: prestadores, pagadores y afiliados. Todos los actores necesitan una visión compartida de los datos.

Mejor atención y coordinación gracias a las alertas en tiempo real

El registro asistencial unificado de HealthShare, que recibe información clínica en tiempo real, puede enviar alertas sobre los ingresos en los servicios de urgencias y de hospitalización al prestador de atención primaria y al pagador. Las alertas permiten una mejor coordinación de la atención al paciente y la inscripción automática a través de HealthShare en programas de gestión de la atención. Los datos clínicos también pueden rellenar los sistemas de gestión de la atención/utilización, garantizando una información actualizada y precisa.

Apoyo al proyecto Da Vinci de HL7

Utilice FHIR para agilizar los casos de uso de la atención prioritaria basada en el valor, como la autorización previa, entre los pagadores y los proveedores es el núcleo del proyecto Da Vinci de HL7. InterSystems apoya a nuestros clientes y a sus colaboradores para que puedan tener éxito en la implementación de estos casos de uso.

Aproveche HL7 FHIR para agilizar la medición y mejorar la calidad

Las mejoras se producen continuamente, no a los 90 días. Los datos clínicos actuales le proporcionan la información y la perspectiva necesarias para corregir la situación. Reconociendo esto, NCQA™ continúa ampliando las formas en que los datos clínicos pueden ser utilizados en apoyo de la medición HEDIS:

Los datos clínicos en tiempo real de HealthShare pueden alimentar las medidas de calidad HEDIS y STARS, lo que permite un seguimiento y una mejora continua
Los datos obtenidos a través de HealthShare han cumplido los requisitos de auditoría del NCQA™
Los clientes de InterSystems han conseguido el estatus de Validación NCQA como participantes en el programa de Validación de Agregadores de Datos
Como participante en el proyecto HL7 Da Vinci, InterSystems ha implementado el caso de uso de intercambio de datos para medidas de calidad utilizando HL7 FHIR

Más información sobre la integración de datos clínicos

Mejorar la eficiencia operativa

¿Qué proceso manual del prestador o pagador está pidiendo a gritos la automatización? Si ha dicho autorización previa, no es el único. El proceso de autorización previa cuesta entre 23.000 y 31.000 millones de dólares al año en Estados Unidos, según un estudio publicado por Health Affairs. El costo del plan de salud por autorización previa manual es de 3,68 dólares, en comparación con 0,04 dólares por autorización previa electrónica, según un informe de Chilmark Research de 2017.

Reducir la sobrecarga de los prestadores de servicios y mejorar la atención al paciente

No sólo la cuenta bancaria se resiente. Los retrasos en el proceso afectan a la moral de los prestadores y a la atención de los pacientes. Juntos, los profesionales de la medicina y la enfermería dedican unas 13 horas a la semana, respectivamente, a gestionar las autorizaciones previas, tiempo que sería mejor dedicar a los pacientes.

El acceso a los datos clínicos es clave para la eficiencia y otros beneficios

Reimaginar este y otros procesos para hacerlos más eficientes requiere el acceso a los datos clínicos, proporcionados a través de InterSystems HealthShare. Algunos ejemplos, además de la autorización previa y la gestión de la utilización, son el cumplimiento de los programas estatales o federales, como la detección de plomo, y la eliminación de la consulta de HEDIS.

Comprometerse y optimizar el rendimiento de la red

Como plan de salud, su mayor activo es su red de prestadores. Cuanto más proporcionen a los afiliados una atención de calidad y rentable, mejor será para todos. La clave es la transparencia en el intercambio de datos es hacer posible que los prestadores de servicios vean cómo se comportan con respecto a los contratos basados en el valor, dándoles una visión longitudinal del registro asistencial, y ayudándoles a tener éxito.

Recursos relacionados

Pagadores de asistencia de salud

Hay muchas razones por las que los pagadores necesitan una estrategia de interoperabilidad; apoyar la primera fase de la norma de los CMS es sólo una de ellas. Vea este webinar on-demand mientras los ponentes de IDC e InterSystems discuten las razones clave para implementar una plataforma de interoperabilidad ahora, los beneficios que tiene cuando se responde a epidemias inesperadas en la salud pública, y cómo apoya el cambio a la atención basada en el valor.

HL7 - Proyecto Da Vinci

Visión general de Da Vinci con un enfoque en las medidas de calidad No se pierda esta oportunidad de obtener una actualización sobre el proyecto Da Vinci de HL7, una iniciativa de múltiples partes interesadas que aprovecha HL7 FHIR para mejorar el intercambio de datos en los acuerdos de atención basados en el valor. Escuche a las organizaciones participantes para saber qué se necesita para aplicar el caso de uso de la Medida de Calidad.

Estrategia de datos del pagador de salud

A medida que Estados Unidos sigue pasando del pago por servicio a la atención basada en el valor, se hace más hincapié en mejorar la alineación comercial, operativa y técnica entre pagadores y prestadores. Para los pagadores, esto crea una demanda de una visión más centrada en el miembro de la información del paciente. Para lograr una mejor alineación, los datos (todos los datos)deben fluir más libremente entre los socios basados en el valor, por lo que los planes de salud deben incluir la integración de datos clínicos como parte de su camino hacia el éxito. Es una parte importante del viaje en la evolución hacia el pago basado en el valor y requiere una estrategia digital.

El nuevo sistema que utiliza el motor de integración de InterSystems permite mejorar sustancialmente la productividad en la codificación de pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Rush Health es una red clínicamente integrada (CIN por sus siglas en inglés) en el área metropolitana de Chicago con 4 hospitales afiliados, casi 80 consultorios médicos asociados, más de 1.400 médicos y 625 profesionales clínicos no médicos. Al igual que otros CIN, Rush Health debe cubrir las necesidades de datos entre sus miembros prestadores y los pagadores con los que contratan.