Un rêve devenu réalité au Centre Hospitalier d’Avignon avec ROC : des échanges fluides et en temps réel entre l’établissement et les assurances maladie complémentaires

La gestion administrative des parcours patients n’est pas un exercice aussi simple qu’il n’y paraît et peut générer, outre des échanges chronophages entre établissements et organismes d’assurance maladie, des difficultés de traitement des dossiers, des contentieux et des délais de recouvrement de factures mettant à mal la trésorerie des établissements.

Ce délai de recouvrement qui est descendu à 6 jours en moyenne sur notre site en production.

La complexité de la gestion administrative des patients est un constat partagé par tous. L’État, via le Ministère de la Santé, l’adresse depuis plusieurs années à travers de nombreux projets, réunis au sein du programme SIMPHONIE (SIMplification du Parcours Hospitalier du patient et de Numérisation des Informations Échangées) et  dont l’objectif est de simplifier cette gestion administrative du parcours patient.

Avec le lancement du projet ROC « Remboursement des Organismes Complémentaires », la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins) a démarré un chantier fondamental du programme SIMPHONIE.

Comment simplifier la gestion administrative du parcours patient ?

En instituant la mise en place d’une dématérialisation complète des échanges avec les organismes d’assurance maladie complémentaire, allant de l’identification des droits du bénéficiaire jusqu’au recouvrement, en passant naturellement par la prise en charge.

En d’autres termes, il s’agit pour l’établissement d’échanger via des web services avec la complémentaire santé, afin de disposer en temps réel des informations relatives aux droits du bénéficiaire, de simuler une prise en charge et d’obtenir un engagement de payer ; les flux de facture et retour paiement étant pour leur part basés sur de nouvelles normes dédiées.

Une expérimentation à l’échelle nationale

Ce projet – piloté par l’Agence du Numérique en Santé (ANS) – a fait l’objet d’une expérimentation nationale arrivant actuellement à son terme avec une dernière phase de validation des cahiers des charges qui seront prochainement publiés pour une mise en œuvre généralisée envisagée à partir de septembre 2020.

InterSystems expérimentateur avec TrakCare Clinicom

Dès le début, InterSystems s’est lancé dans l’aventure avec son Dossier Patient Informatisé (DPI) InterSystems TrakCare, qui intègre naturellement les services ROC dans ses processus de gestion administrative, avec pour ambition de traiter l’essentiel de façon automatisée sans contrainte pour l’utilisateur.

Prenons ainsi l’exemple d’une admission; il suffit de lire le code Datamatrix, inscrit sur la carte de complémentaire santé présentée par le patient, à l’aide d’une douchette pour obtenir les informations de couverture et de prise en charge par la complémentaire des prestations de soins liées au dossier avec pour corollaire l’information d’un reste à charge patient.

Toutes les opérations de mise à jour des données de couverture et de prise en charge sont automatiques, dès lors qu’un évènement susceptible de modifier ces dernières intervient sur le dossier.

Des listes de gestion sont à disposition de l’établissement, lui permettant de suivre l’état des dossiers dits « ROC ».

InterSystems est fier d’avoir participé à ce travail d’expérimentation aux côtés du Centre Hospitalier d’Avignon. Grâce à l’engagement sans faille de l’équipe du centre hospitalier et l’investissement de nos propres équipes – ainsi que celles des organismes complémentaires avec lesquels nous avons travaillé – nous avons pu être le premier éditeur hospitalier à basculer en flux réels ROC avec une première complémentaire en avril 2019 sur la base d’un nombre limité de dossiers, puis en traitement au fil de l’eau dès juillet 2019.

En quelques chiffres :

  • Le Centre Hospitalier d’Avignon utilise depuis plus d’un an le module ROC de TrakCare avec désormais deux complémentaires.
  • Plus de 2 000 factures ont été traitées avec un délai de recouvrement réduit à 6 jours – ce qui est assez rare pour être souligné.
  • Ceci représente plusieurs dizaines de milliers d’appels web services avec un temps de réponse médian de 2,25 secondes, le tout de façon automatique.

Nous avons entamé le passage en production sur un nombre limité de dossiers dans un premier temps avec une troisième complémentaire santé.

Aujourd’hui InterSystems, en tant qu’éditeur expérimentateur ayant validé le dispositif, peut déployer sa solution dans tout établissement équipé de TrakCare Clinicom.

Un dispositif « gagnant – gagnant »

L’expérimentation ROC est un bel exemple de coopération entre tous les acteurs concernés (les établissements hospitaliers, les éditeurs hospitaliers et éditeurs des complémentaires, les fédérations des assurances maladie complémentaire et organismes complémentaires eux-mêmes, le tout sous la houlette de la DGOS et de la DGFiP et piloté par l’ANS) qui a permis d’affiner et valider le dispositif.

Cette nouvelle relation établie entre l’établissement et la complémentaire est avantageuse pour chacune des parties. Elle fiabilise la facturation des établissements et garantit le paiement des factures. Elle permet à la complémentaire santé une gestion prévisionnelle plus fine de ce qu’elle aura à honorer.

Elle représente également un avantage significatif pour le patient dans la mesure où l’établissement est à même de lui communiquer les informations utiles : plafonds, limite de couverture, délai de prise en charge, reste à charge éventuel…

Le dossier patient administratif InterSystems TrakCare Clinicom et son module ROC sont des solutions développées en France, au plus proche des utilisateurs et pour répondre aux exigences élevées du marché français, par une équipe d’experts produits et de développeurs de haut niveau ayant de nombreuses années d’expérience dans la santé, dont la mission quotidienne est d’accompagner les établissements de santé dans leur transformation digitale et l’innovation au service des professionnels et des patients.

Pour en savoir plus sur le module ROC de TrakCare Clinicom :

DÉCOUVREZ ROC

 

Hélène Cottier

Hélène Cottier est diplômée d’un Master en Intelligence Artificielle (Sorbonne Université - Paris 6). Depuis 20 ans où elle a rejoint Esual Software comme VP Engineering, elle a dirigé la R&D de plusieurs éditeurs de logiciels dans les domaines de la net économie et des laboratoires d’analyses médicales. Hélène intègre SIEMENS Health Services en 2007, devenu InterSystems en 2011, où elle est à la tête de l’équipe R&D France. Ses équipes sont en charge des logiciels équipant les établissements hospitaliers, sur l’ensemble des fonctionnalités administratives et médicales : TrakCare Edition française. Elle dirige pour InterSystems les expérimentations pilotées par le ministère de la Santé, en particulier le programme SIMPHONIE.

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