La autorización previa -el proceso por el que las aseguradoras médicas determinan si cubren los servicios clínicos antes de que alguien los reciba- ha sido durante mucho tiempo una carga para pacientes, proveedores y pagadores.
¿Podría la tecnología de datos ayudar a transformar la autorización previa? Tres expertos del sector dicen que la respuesta es clara: sí. A continuación, cinco puntos de interés de su conversación en la Cumbre Virtual de InterSystems 2021.
1 - La autorización previa manual causa un daño medible.
El trabajo manual y las redundancias suponen un gasto de miles de millones de dólares, señala Lynda Rowe, asesora principal de mercados basados en el valor, de InterSystems.
De hecho, el 34% de las organizaciones sanitarias tienen personal dedicado a completar las autorizaciones previas. Los proveedores reciben cada semana unas 14 solicitudes de recetas y 15 de servicios médicos, que tardan dos días laborables en tramitarse.
Las autorizaciones previas manuales contribuyen a los retrasos en la atención, el 92% de los cuales se derivan de la ineficacia y los problemas administrativos.
2 - La automatización de la autorización previa resuelve grandes retos.
Pero el 80% de las autorizaciones previas que requieren una revisión clínica y administrativa pueden automatizarse. Con ello ganan los pacientes, que reciben una atención oportuna, y los pagadores y proveedores, que soportan menores costes.
De media, cada autorización manual previa cuesta 3,68 dólares. Las autorizaciones previas automatizadas sólo cuestan 0,04 dólares.
3 - HL7 Da Vinci permite a los pagadores y proveedores agilizar la autorización previa.
El proyecto Da Vinci de HL7, que elabora normas y directrices de aplicación para conectar mejor a pagadores y proveedores, se ocupa de la autorización previa.
El sistema sanitario de 646 camas UC Davis Health, el pagador de 25,4 millones de miembros Centene e InterSystems se han asociado para establecer una infraestructura conforme a las guías de aplicación de Da Vinci de HL7 para agilizar los flujos de trabajo de autorización previa. Las organizaciones pretenden eliminar la latencia y permitir el intercambio de datos en tiempo real.
"Queremos llevar la interoperabilidad al siguiente nivel para poder ofrecer una experiencia más fluida", afirma Michael Marchant, director de intercambio de información sanitaria e integración de sistemas de UC Davis Health.
4 - La interoperabilidad de los datos clínicos es importante.
El proyecto depende de la conexión de la HCE de UC Davis Health con los sistemas de pago de Centene. InterSystems HealthShare actúa como intermediario, utilizando CDS Hooks para impulsar el intercambio de datos en tiempo real.
La tecnología intermedia las transacciones aplicando reglas, asegurando que la información correcta llegue a la persona adecuada cuando más importa. Al recibir una solicitud de autorización previa, el sistema de Centene puede consultar la HCE de UC Davis Health para buscar datos clínicos que respalden la necesidad de un determinado servicio, procedimiento o producto.
"Históricamente, hemos intentado resolver el problema con las reclamaciones y los anexos", dice Rowe, "cuando en realidad necesitamos datos clínicos y normas.
5 - Automatizar la autorización previa ahora.
Las autorizaciones previas automatizadas son de última generación, pero eso está a punto de cambiar. Los CMS han anunciado que los pagadores deben agilizar pronto el proceso. Si alguna vez hubo un momento para adelantarse a la normativa -y lograr un progreso real para los afiliados y la empresa- es ahora.