Se acabaron los días en que bastaba con tener directorios mediocres de prestadores. A medida que la industria cambia el enfoque de priorizar la atención basada en volumen y avanza hacia la atención basada en valor, existe un gran sentido de urgencia por cultivar datos de prestador limpios e integrales.
El costo de una gestión deficiente puede ser enorme. Más de la mitad de los médicos en EE. UU. afirma que se encuentra cada mes con pacientes que tienen problemas con las coberturas de sus sistemas de previsión debido a directorios inexactos. Una evaluación realizada en las ubicaciones de los prestadores descubrió un error en casi la mitad de ellos. Estos problemas representan una suma de2,1 mil millones de dólares en costos anualmente, además, pueden generar ineficiencias operacionales, preocupaciones con los pagos, problemas con la atención, conflictos con los reguladores y, quizá aún más importante, la frustración de los miembros.
Un plan de salud grande puede tener cientos de miles de prestadores de contratos y cada uno considera aproximadamente 140 elementos de datos. Si un prestador ve una rotación anual del 25 % eso significa que los registros que no están actualizados tienen una precisión de solo el 75 %, en el mejor de los casos.
En un nuevo webinar, Lynda Rowe, consultora senior para mercados basados en valor de InterSystems recibió como invitado a Jeff Rivkin, director de investigación de estrategias informáticas para pagadores de IDC Health Insights, para conversar acerca del uso de los conocimientos utilizables para impulsar los directorios de prestadores.
La gestión de datos puede ayudar de las siguientes formas.
1 - Dominar los requisitos regulatorios
Medicare y Medicaid exigen información precisa de los prestadores. Realizan auditorías y aplican multas por no cumplimiento. La ley No Surprises (Sin Sorpresas), que entró en vigor en enero de 2022, protege a los pacientes de facturas médicas imprevistas y también viene con sus propios requisitos.
Los directorios de prestadores se deben verificar al menos una vez cada 90 días. Las bases de datos se deben actualizar dentro de dos días hábiles luego de que un plan de salud reciba información de un cambio en las redes de un prestador.
Una regla de oro para el cumplimiento es que los reguladores quieren ver procesos: ¿Existe algún proceso implementado para solucionar la situación? ¿Para manejar los reclamos?
2 - Limpiar datos regularmente
Suena difícil generar aceptación para la mejora de la información de los prestadores, especialmente por la carga que representa y la cooperación que se necesita entre pagadores y prestadores. Pero si se cuenta con una fuente única de la verdad que cumpla con todos esos requisitos, todos ganan.
¿Cuán preciso debe ser un directorio de prestadores? Algunos se conforman con un 85-90 %. “Si uno lo piensa, es una declaración fascinante” afirma Rivkin, el orador invitado de IDC Health Insights. La clave es invertir de forma que se aborde la limpieza de datos como una prioridad continua y a largo plazo.
3 - Explicar los beneficios
Educar a los prestadores acerca del valor futuro de contar con los datos correctos. Usar ejemplos de premio y castigo puede servir: Generalmente, los prestadores comienzan a poner atención cuando ven un cambio en el flujo de caja, ya sea por un aumento en las prestaciones pendientes o una reducción en los reembolsos.
Para saber más acerca de las mejores prácticas para reforzar los directorios de prestadores, vea el webinar completo.