No setor dos cuidados de saúde, as consultas com médicos e profissionais fora da rede criam um problema grave - tanto para pacientes quanto para sistemas de saúde.
Quando um paciente é encaminhado para um especialista ou prestador de cuidados de saúde que não aceita o seu plano, os elevados custos e as contas surpresa podem criar um encargo financeiro desnecessário.
Mas os pacientes não são os únicos afetados. Para os hospitais e sistemas de saúde, a fuga de referências tem várias consequências significativas, como:
- Perda de receitas. A fuga de referências afeta a saúde financeira de um hospital. Nos Estados Unidos, estima-se que o custo das consultas fora da rede para os sistemas de saúde seja superior a US$ 97 milhões por cada 100 médicos afiliados[i]. As receitas perdidas com estas consultas podem representar uma quebra de 20% nas receitas anuais de um sistema de saúde. De fato, um artigo recente sobre inovação nos cuidados de saúde referia que a maioria dos sistemas de saúde perdem, em média, US$ 200 a US$ 500 milhões por ano para a concorrência devido à migração de pacientes.
- Insatisfação dos pacientes Quando um paciente recebe uma referência de fora da rede, isso pode ter um impacto negativo em sua experiência. Isto é especialmente verdade se o paciente não foi bem informado sobre os potenciais custos mais elevados ou sobre a necessidade de procurar cuidados fora da sua rede de seguros. Consequentemente, as referenciações para fora da rede conduzem frequentemente a uma quebra na confiança, satisfação e lealdade dos pacientes para com o hospital ou sistema de saúde que as referenciou. Assim, a sua organização não só perderá a receita de múltiplas consultas especializadas, como também poderá perder todo o valor da vida desse paciente.
- Má coordenação dos cuidados. Devido aos silos de dados que podem existir entre diferentes hospitais, consultórios médicos e sistemas de saúde, as referências fora da rede tendem a trazer complexidades à continuidade dos cuidados. Se um paciente for encaminhado para um prestador que não faz parte da sua rede estabelecida, pode ser necessário estabelecer novas relações e compartilhar novamente os registros médicos. Esta situação pode levar à fragmentação dos cuidados, à realização de testes desnecessários e a dificuldades de comunicação adicionais.
- Desafios administrativos e de faturamento. O faturamento e a cobrança de pagamentos por serviços fora da rede podem ser mais complexas e morosas para os hospitais e sistemas de saúde. Como resultado, poderá ter de navegar por diferentes processos de reembolso, negociar com as companhias de seguros e lidar com litígios ou recusas. Esta carga administrativa pode afetar os recursos e o fluxo de caixa.
- Baixa utilização dos prestadores de serviços. Se o seu sistema de saúde não puder fornecer acesso ao tipo certo de especialista, pode ser clinicamente necessário fornecer um encaminhamento para fora da rede. Mas, de acordo com uma pesquisa médica recente, cerca de um terço de todos os encaminhamentos para fora da rede poderiam ser evitados se houvesse melhor informação sobre os prestadores de serviços. Para os sistemas de saúde, estes encaminhamentos desnecessários podem resultar em taxas de utilização mais baixas para os prestadores contratados.
A principal causa de referências fora da rede: dados incorretos do provedor
Estabelecemos que os encaminhamentos fora da rede custam milhões de dólares aos pacientes e aos sistemas de saúde todos os anos – ao mesmo tempo que têm um impacto negativo na coordenação dos cuidados. Então, porque é que a fuga de referências continua a ser um problema tão difícil de resolver para os hospitais e sistemas de saúde? Em muitos casos, isso deve-se ao fato de os médicos e os coordenadores de encaminhamento não terem os dados de que necessitam para manter os pacientes dentro da rede.
Na maioria dos sistemas de saúde, a informação sobre os prestadores está fragmentada. As listas contêm informações inexatas e desatualizadas. E mesmo quando são publicados dados exatos, estes podem não conter detalhes suficientes para fazer uma referência informada.
Considere o seguinte: o fornecedor médio é contratado com mais de 10 planos de seguro diferentes[ii] – e o registro de uma organização fornecedora pode mudar até 25% a cada ano. Com os dados dos fornecedores num estado de mudança quase constante, não é de surpreender que manter os pacientes na rede seja um grande desafio.Umestudo recente da HIMSS Market I
nsights destaca este problema. Em uma pesquisa realizada com 100 executivos de organizações de cuidados de saúde (HCO), um terço dos inquiridos afirmou que 21% ou mais dos dados do diretório de prestadores da sua organização são de má qualidade – e apenas 8% caracterizaram os dados dos seus prestadores como “excelentes”. O estudo também revelou que as percepções relacionadas com a qualidade e a importância dos dados dos fornecedores variaram significativamente com base no tamanho da organização – com organizações grandes e com múltiplas instalações enfrentando mais dificuldades. Estes dados são ainda apoiados por uma análise de 2018 da CMS aos diretórios de fornecedores da Medicare Advantage Organization, que concluiu que quase 49% deles continham informações inexatas.
A solução: Gestão de dados do fornecedor
Para ajudar a reduzir o número de reencaminhamentos para fora da rede, muitos hospitais e sistemas de saúde estão investindo em estratégias de gestão de dados de prestadores de serviços para melhorar a exatidão dos dados dos prestadores de serviços.
De acordo com a HIMSS Market Insights, metade dos executivos de HCO inquiridos afirmaram que a gestão de reencaminhamentos era um dos principais desafios que estavam tentando resolver com um sistema de gestão de dados de prestadores de serviços. E quando lhes foi perguntado qual era a maior prioridade para o investimento, a melhoria da gestão das referências foi a principal resposta.
Embora a redução das referências para fora da rede através da gestão dos dados dos prestadores seja uma tarefa significativa, a boa notícia é que os avanços tecnológicos estão tornando-a mais fácil do que nunca.
No passado, verificar e atualizar os dados dos prestadores era uma tarefa manual e altamente complexa. Mas os sistemas modernos de gestão de dados de fornecedores - como o InterSystems HealthShare Provider Directory - podem agora automatizar o processo de combinação e distribuição de dados limpos de fornecedores em tempo real. Isto é conseguido através da criação de uma única fonte de verdade que contém os dados mais exatos e atualizados sobre os prestadores e as organizações de prestadores.
Com um registo exato e abrangente disponível para cada prestador, os hospitais e os sistemas de saúde podem reduzir eficazmente o número de pacientes perdidos devido à fuga de referências. Enquanto isso, fornecer melhor visibilidade às especialidades e disponibilidade dos fornecedores em uma organização pode minimizar gargalos, melhorando as taxas de utilização dos fornecedores.
O resultado? Melhores cuidados aos pacientes, níveis mais elevados de satisfação e engajamentos, e maiores receitas de encaminhamento.
[i] https://www.admere.com/amr-blog/four-ways-healthcare-providers-can-reduce-referral-leakage[
ii] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3889938/
