Sistema de determinação automatizada de elegibilidade melhora o acesso aos cuidados de saúde

Como pagadores e prestadores de cuidados de saúde utilizam sistemas de informação diferentes, os pacientes podem ser pegos de surpresa e forçados a realizar processos complexos.

A Leumit Health Services, uma organização de manutenção de saúde (HMO), simplificou a vida dos pacientes que recebem cuidados no Sourasky Medical Center, com uma ponte automatizada que utiliza a plataforma de dados IRIS for Health™ da InterSystems. Este novo modelo de determinação da elegibilidade, localizado em um conveniente quiosque de check-in, melhora a eficiência e torna mais fácil e rápido o acesso dos pacientes aos cuidados de saúde.

Em Israel, onde o seguro-saúde é dominado por HMOs, os pacientes que precisam de cuidados num hospital ou clínica recebem o Formulário 17 (um encaminhamento em papel), do seu prestador de cuidados primários, para confirmar que a visita será coberta. O formulário deve ser apresentado quando acontece a marcação da consulta, ou então será anulada. Quando chegam ao consultório do prestador de cuidados avançados, fazem o check-in numa recepção frequentemente movimentada, onde o formulário é validado.

A Leumit trabalhou com a Outburn - especialistas israelenses em implementação de processos empresariais e implementação de FHIR - e a Sourasky para desenvolver uma solução que integra seus sistemas de informação individuais através de uma fachada FHIR. A fachada permite o compartilhamento de informações sem armazenamento adicional de dados.

Quando vão à Sourasky para uma consulta de saúde, os membros da Leumit passam o seu cartão de seguro num quiosque de check-in. Uma vez confirmada a elegibilidade, o quiosque imprime um talão com o número da fila e o paciente dirige-se diretamente ao prestador de serviços sem ter de esperar na fila da recepção.

Enquanto os pacientes experimentam um processo de check-in rápido e sem problemas nos quiosques, nos bastidores existe um processo complexo e de várias etapas de compartilhamento de informações entre sistemas.

Quando o paciente passa o seu cartão de seguro no quiosque de check-in do hospital Sourasky, o sistema do hospital autentica o paciente e envia o ID do seguro para uma instância do IRIS for Health. Essa instância executa a lógica empresarial para obter dados do sistema interno do hospital e converte-os em FHIR para enviar o pedido à Leumit.

Na Leumit, o InterSystems IRIS for Health atua como um tradutor através da sua arquitetura FHIR Façade. O pedido FHIR recebido é convertido em JSON para obter os dados relevantes dos sistemas internos da Leumit e, em seguida, de volta ao FHIR para enviar a resposta ao Sourasky.

Uma vez validada a visita do paciente e o compromisso de pagamento, o InterSystems IRIS for Health atualiza os sistemas hospitalares com a elegibilidade.

As etapas subsequentes são rastreadas para garantir que os cuidados foram prestados antes de o pagamento ser libertado e que o prestador de cuidados primários é atualizado.

O novo processo enquadra-se na estratégia nacional do Ministério da Saúde de Israel lançada em 2021 para melhorar a interoperabilidade e a partilha de informações de saúde utilizando o FHIR. A Leumit ligará todos os seus sistemas principais através do InterSystems IRIS for Health para permitir um compartilhamento de informações mais rápido e padronizado com as organizações de cuidados de saúde e aplicações de saúde para os membros. A Leumit será a primeira organização de saúde em Israel a comunicar informações ao Ministério da Saúde de acordo com a norma FHIR.

"Escolhemos a InterSystems pela sua profunda experiência em FHIR e pelas múltiplas capacidades do InterSystems IRIS for Health", explicou Yakovi. "O InterSystems IRIS for Health simplifica o nosso ambiente de TI, pois é uma solução única com a conetividade de que precisamos para obter os dados e tem a capacidade de trabalhar com todos os aspectos do FHIR."

Com o sucesso do processo entre a Leumit e o Sourasky Medical Center, a Leumit planeja ampliar este serviço a outros hospitais.

O processo também será ampliado de modo que os hospitais possam solicitar e receber aprovações para visitas de acompanhamento sem envolver o paciente. Embora este primeiro projeto não tenha exigido o armazenamento de dados num servidor FHIR, os projetos futuros poderão incorporar o armazenamento.

"O fato de termos escolhido o InterSystems IRIS for Health significa que já dispomos de capacidades completas de servidor FHIR quando necessário", afirmou Yakovi. "Permitiu-nos adotar a FHIR mais rapidamente do que seria possível de outra forma."